【保險知識】協議理賠、融通理賠到底差在哪?

一般我們申請理賠就是依照我們當時簽訂的保單契約條款規定進行理賠，所以賠付的金額都是固定的。
但是隨著醫療進步，治療的方式會不斷改變但條款並沒有隨著時代做調整，這時就會出現下面兩種狀況~

協議理賠

受惠於科技的進步，所以很多疾病在手術治療上會和當時簽訂的條款不同，這時雙方就會因為認知上產生理賠爭議。
但保險爭議到評議中心或法院無法保證一定賠或不賠，這時雙方都退讓一些可能就會協議和解。

另外一種就是保單條款有寫上「如被保險人所接受之手術，未載明於「手術項目給付表」所列之手術項目時，本公司將與被保險人協議比照該表內程度相當之手術項目之手術等級，決定給付倍數。」
白話說就是新型手術在當時和和保單條款的手術名稱不同，理賠單位會找尋相近的手術項目理賠給我們。

融通理賠

「優惠賠款」就是我們常聽到的「融通理賠」，是指保單契約條款內部符合給付的部分，但是在個案中特別給予理賠。
如住院日額的「急診保險金」，一般都需要治療6個小時以上才符合理賠要件，但我們可能只待5小時45分就離開，這時保險公司就可能會融通理賠給我們。
或是像現在疫情比較嚴重醫院醫療能量不足，轉而入住防疫旅館或是在家中，保險公司對此融通比照住院理賠。