【理賠案例】拔智齒保險到底能不能賠?

所著資訊流通,越來越多人會善用健保提供的洗牙服務,這時醫生在洗完牙之後都會問你智齒要不要順便拔除呢?
因為智齒是屬於第三大臼齒,通常會在16歲之後才長出來,但因為她位於口腔最內側平時咀嚼不太會使用到,而且不好清潔容易造成蛀牙,所以都會建議拔除。

那有投保醫療的的你這時就會問,我買的保險到底能不能理賠呢?
答案還是要翻看看保單條款的規定!

理賠項目

在早期保單條款沒有明確區分手術和處置項目時,當看到只有以下說明就可以確定該保單是採用「協議理賠」。

未載明於「手術項目給付表」所列之手術項目時,本公司將與被保險人協議比
照該表內程度相當之手術項目之手術等級,決定給付倍數。

接著注意保單的除外責任中,是否有以下除外規定,若無則代表該保單可以獲得理賠。

非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。

如果是近年購買的保單已經有處置相關規範,這時就要特別注意!
全民健保支付標準 第三部(牙醫)-第三章(牙科處置與手術)-第四節(口腔及面顎外科)-第三項(開刀房手術),拔智齒捕不在這個章節的規定,所以是不理賠的。

但是這時你必須要看保單的特定處置項目有沒有「拔牙-複雜性,有縫合」,如果有而且你有符合麻醉、切開、縫合的要件依然能夠申請理賠喔!

實際理賠結果

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